Это интересно

Клинические варианты сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) развивается вследствие инсулиновои недостаточ­ности - уменьшения стимулирующего влияния инсулина на утилиза­цию глюкозы тканями организма. практически каждый шестой человек в возрасте старше 60 лет страдает им.

В здоровом организме основным органом, регулирующим угле­водный обмен, являются остров­ки Лангерганса поджелудочной железы. Они составляют около 1-3% от общей массы поджелу­дочной железы и представлены бета-клетка­ми, синтезирующими инсулин, альфа-клет­ками, продуцирующими глюкагон, и дельта-клетками, инкретирующими соматостатин. Основным проявлением СД является синд­ром гипергликемии - увеличение концен­трации глюкозы в крови выше нормальных значений (6,4 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы). В клинической практике используют диа­гностические лабораторные критерии для установления синдрома гипергликемии и уста­новления диагноза СД:

  • уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) превышает 7 ммоль/л как минимум при двух повторенных в разные дни измере­ниях (натощак - это голодание, по мень­шей мере, в течение 8 ч);
  • концентрация глюкозы в плазме превы­шает 11,1 ммоль/л через 2 ч после пероральной нагрузки 75 г глюкозы (пероральный тест толерантности к глюкозе - ПТТГ);
  • случайное выявление концентрации глю­козы в крови, превышающее 11,1 ммоль/л вне зависимости от времени определения.

В том случае, если уровень ГПН близок к верхней границе нормы (6,1-6,7 ммоль/л), показано проведение ПТТГ. Диагностическое значение имеет концентрация глюкозы через 2ч после приема 75 г глюкозы. При значе­ниях 7,8-11,1 ммоль/л констатируют нарушение толерантности к глюкозе. Если со­держание глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, диагностируется СД.

Гипергликемия возникает в результате двух основных патогенетических механизмов:

  • уменьшения синтеза полипептидного гор­мона инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы (аб­солютная инсулиновая недостаточность);
  • снижения чувствительности рецепторов инсулина клеточных мембран к действию инсулина в инсулинозависимых тканях, т. е. повышенной тканевой инсулинорезистентности (относительная инсулиновая недостаточность).

В детском и молодом возрасте обычно возникает инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), или СД I типа. В его основе лежит аутоиммунное поражение бета-кле­ток островков Лангерганса поджелудочной железы и уменьшение синтеза эндогенного инсулина (абсолютная инсулиновая недо­статочность). При отсутствии инсулинотерапии ИЗСД неизбежно приводит к развитию диабетического кетоацидоза, диабетиче­ской коме и летальному исходу. Даже при лечении инсулином, но недостаточной ком­пенсации углеводного метаболизма забо­левание осложняется диабетической нефропатией и ретинопатией, приводя к развитию почечной недостаточности и слепоты. В основе лечения ИЗСД лежит инсулинотерапия, соблюдение диетического режима питания.

В зрелом и пожилом возрасте может развиться инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), или СД II типа. ИНСД встречается в 6-8 раз чаще, чем ИЗСД. Основным патогенетическим механизмом возникно­вения ИНСД является снижение чувствительности тка­ней к инсулину - тканевая инсулинорезистентность (относительная инсулиновая недостаточность). Поэто­му в этом случае концентрация инсулина в крови, в отличие от ИЗСД, может быть нормальной или даже повышенной. ИНСД нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, гиперурикемией, подагрой, являясь одним из проявлений так называемого метаболического синдрома (МС). ИНСД способствует прогрессированию атеросклеро­за, поэтому он часто осложняется ишемической болез­нью сердца (ИБС), инфарктом миокарда, нарушения­ми мозгового кровообращения, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. У большин­ства пациентов с ИНСД лечение заболевания осу­ществляется с использованием диетических мероприятий и назначением пероральных сахароснижающих препаратов.

Следует особо подчеркнуть, что у 20-25% паци­ентов с ИНСД со временем возникает необходимость в проведении заместительной инсулинотерапии. Ча­ще всего это случается в результате снижения по раз­личным причинам синтеза инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, т. е. происходит присоединение к относительной инсулиновой недостаточности абсолютной инсулиновой недостаточности. Такой клинический вариант называется инсулинопотребной формой ИНСД. Поскольку общее число пациентов с ИНСД значи­тельно превышает количество пациентов, страдаю­щих ИЗСД, то абсолютное количество лиц среди пациентов с СД I и II типа, нуждающихся в инсулино­терапии, оказывается сопоставимым.

Незначительная гипергликемия не сопровождается специфической симптоматикой, поэтому диагноз не­редко устанавливается случайно при определении концентрации глюкозы в крови в ходе диспансериза­ции или обследования по поводу других заболеваний.

При выраженной гипергликемии свыше 12-15 ммоль/л развивается клиническая симптоматика, связанная с по­вышением почечного порога реабсорбции глюкозы и повышением онкотического давления плазмы крови.

Клинический синдром гипергликемии включает в себя следующие проявления: сухость во рту, жажду; полидипсию, полифагию; полиурию, никтурию (суточ­ный диурез свыше 3 л); постепенное снижение массы тела при отсутствии ограничений в приеме пищи; по­вышенную предрасположенность к инфекции.

При прогрессировании заболевания и отсутствии лечения концентрация глюкозы в крови продолжает нарастать, возникают глубокие нарушения не только углеводного, но и жирового, белкового обмена. Если декомпенсация возникает в результате абсолютной инсулиновой недостаточности, развивается угрожаю­щее жизни состояние - диабетический кетоацидоз.

Синдром диабетического кетоацидоза включа­ет в себя:

  • нарушение сознания различной степени выражен­ности (от оглушенности до сопора и комы);
  • сонливость;
  • запах ацетона изо рта;
  • снижение тургора кожи, сухость кожных покровов;
  • глубокое, шумное дыхание (типа Куссмауля);
  • тахикардия, снижение артериального давления;
  • гипергликемия свыше 15-22 ммоль/л;
  • снижение рН крови (ацидоз);
  • появление глюкозы и ацетона в моче;
  • уменьшение концентрации калия в крови;
  • признаки гипокалиемии на ЭКГ.

Нередко диабетический кетоацидоз сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом, что может служить причиной диагностических ошибок. Ошибочное установление диагноза «острый живот» может привести к необоснованному хирургическому вмешательству. Синдром диабетического кетоацидоза обычно развивается при прогрессировании метаболических нарушений у пациентов с ИЗСД или инсулинопотребном варианте ИНСД.

Если декомпенсация СД прогрессирует в результате относительной инсулиновой недостаточности, возможно развитие синдрома гиперосмолярной диабетической комы. В отличие от синдрома диабетического кетоацидоза при гиперосмолярной коме не возникают ацидоз и связанная с ним симптоматика - глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, запах ацетона изо рта, ацетонурия и снижение рН крови. В клинической картине преобладают симптомы дегидратации, гемоконцентрации и гиперосмолярности крови.

Синдром гиперосмолярной диабетической комы влючает в себя:

  • нарушение сознания разной степени выраженно­сти;
  • снижение тургора кожи, сухость кожных покровов;
  • тахикардия, снижение артериального давления;
  • гипергликемия свыше 35 ммоль/л;
  • глюкокозурия;
  • уменьшение концентрации калия в крови;
  • признаки гипокалиемии на ЭКГ.

В связи с тем, что гиперосмолярная диабетическая кома обычно возникает у пациентов с ИНСД с относи­тельной инсулиновой недостаточностью и признаками атеросклеротического поражения коронарных и мозговых артерий, течение заболевания может осложняться развитием инфаркта миокарда или инсульта.

Состоянием, противоположным гипергликемии, яв­ляется гипогликемия - уменьшение концентрации глюкозы в крови ниже нормальных значений (2,8 ммоль/л). Чаще всего синдром гипогликемии наблюдается у пациентов с СД, получающих инсулинотерапию. Он развивается в результате передозировки инсулина или нарушения пациентами диетического режима - перерыва в очередном приеме пищи. Реже гипогликемические состояния возникают в результате самостоятельного заболевания - инсулиномы (инсуломы). Инсулинома представляет собой гормонально активную опухоль, исходящую из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которая вырабатывает инсулин в повышенных количествах, превышающих по­требность организма. Инсулинома обычно имеет не­большие размеры (0,5-2,0 см), что затрудняет диагно­стику заболевания.

Синдром гипогликемии включает в себя:

  • чувство голода, головокружение, слабость;
  • нарушение психики, в последующем полную по­терю сознания;
  • выраженную потливость;
  • тонические и клонические судороги;
  • уменьшение концентрации глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л.

Основу лечения пациентов с СД 1 составляет за­местительная терапия препаратами инсулина. Инсу­лин используется как дополнительное средство лече­ния и при терапии инсулинпотребного варианта СД II.

Лечение пациентов с ИНСД принципиально отли­чается от методов лечения ИЗСД. Это связано с тем, что основным патогенетическим звеном заболевания является не прекращение синтеза эндогенного инсу­лина поджелудочной железой, а повышенная тканевая инсулинорезистентность (ТИР), т. е. снижение чувстви­тельности тканей к инсулину, и активация глюконеогенеза (продукция эндогенной глюкозы из гликогена) печенью. Концентрация эндогенного инсулина в крови при этом может быть нормальной и даже выше. Поэто­му основными направлениями лечебного воздействия являются:

  • стимуляция синтеза эндогенного инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы;
  • уменьшение тканевой инсулинорезистентности, т. е. увеличение чувствительности тканей к эндоген­ному инсулину;
  • подавление продукции эндогенной глюкозы пече­нью;
  • уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.

В дебюте развития ИНСД основным методом ле­чения являются диетотерапия и лечебная гимнастика. У пациентов с ИНСД, имеющих избыточную массу тела, улучшение углеводного метаболизма наблюда­ется при снижении веса. Фармакотерапия сахароснижающими препаратами начинается при отсут­ствии эффекта от использования немедикаментозных методов. 

А.Л. Раков, проф.кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова 

О.В. Якоб, проф.кафедры терапии ГИУВ МО РФ