Это интересно

Противостояние атопическому дерматиту

Все пациенты, страдающие атопическим дерматитом (АД), нуждаются в противовоспалительной наружной терапии, характер которой должен определяться активностью воспаления кожи и соответствующими симптомами, но не причинами, вызывающими это воспаление.

Основу наружной противо­воспалительной терапии АД составляют глюкокортикостероиды (ГКС), действие которых зависит от способ­ности подавлять активность клеток, участвующих в воспалении. Их разде­ляют на классы в зависимости от биологической активности (слабого, умеренного, сильного и очень сильного действия) и назначают в зависи­мости от выраженности, стадии и распростра­ненности процесса. Эффективность наружных форм ГКС при АД доказана многолетней прак­тикой и многочисленными контролируемыми исследованиями.

Вместе с тем у ГКС, особенно "старых", довольно много побочных эффектов:

• местные (угревая сыпь, периокулярный или периоральный дерматит, атрофия эпидерми­са и дермы (область складок и лица особен­но чувствительны), замедленное заживление ран, телеангиэктазии и эритема, стрии, гипопигментация, гипертрихоз (оволосение), при­соединение (или усиление уже существую­щей) вторичной инфекции);
• редкие системные (катаракта, глаукома - при применении на коже вокруг глаз; подавление функции коры надпочечников; задержка ро­ста (у грудных и маленьких детей); артериальная гипертензия; синдром Кушинга).

В связи с этим наружные ГКС должны назначаться по показаниям специалистом. Нефторированные ГКС (метилпреднизолон ацепонат, алклометазон, ги­дрокортизон, мометазон) наиболее безопасны и раз­решены к применению у детей.

В наружной терапии АД хорошо дополняет ГКС пимекролимус - ингибитор кальцинейрина.

Традиционные средства

Противовоспалительным действием обладают тради­ционные лекарственные средства комбинированного дей­ствия. К ним относятся препараты, содержащие серу, бе­резовый деготь, нафталанскую нефть, окись цинка, сали­циловую кислоту, дерматол, ихтиол. Ранее они широко использовались для лечения в основном детей с хрониче­ской и подострой стадией АД, однако сейчас применяют­ся все реже и не могут рассматриваться как альтернатива базисной противовоспалительной терапии. Это связано с тем, что их противовоспалительный эффект существенно ниже, практически все они имеют резкий или неприятный запах, загрязняют одежду и постельное белье пациента. Но они могут применяться в случаях, когда использование наружных кортикостероидов невозможно из-за отказа пациента или местных побочных реакций.

Вместе с тем некоторые традиционные наружные средства, предназначенные для лечения АД в острой стадии, не потеряли своего значения и в настоящее вре­мя (жидкость Кастеллани, Фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту, и т. д.). Их обезза­раживающее и дезинфицирующее действие используют при вторичном инфицировании очагов поражения.

Следует помнить, что любое наружное средство может вызвать побочную реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека.

Для определения переносимости препарата до его применения используют фармакологическую пробу: пре­парат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья и оценивают состояние кожи в месте его нанесения через 30 мин, 4-6 ч, 12 и 24 ч. При отсут­ствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области апплика­ции в течение 24 ч препарат можно использовать.

АД и инфекция

Кожные инфекции часто осложняют течение АД. В случаях подозрения на наличие бактериальной или грибковой инфекции целесообразно выделить культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Следует иметь в виду, что инфекция кожи у пациентов с АД, как правило, смешанная (стафилокок­ковая, стрептококковая, грибковая) и выделить ведущий возбудитель бывает чрезвычайно трудно.

В случаях неосложненной и негенерализованной инфекции кожи пациента с АД можно назначить на­ружные антибактериальные и противогрибовые сред­ства. К ним относятся метиленовый синий, брилли­антовый зеленый, повидон йод и т.д.

На второй стадии обработки кожи можно исполь­зовать различные мази, пасты и кремы с антибиотика­ми и антисептиками: гентамицин, эритромицин, линкомицин, фузидовая кислота (Фуцидин).

Все эти препараты можно применять пациентам с АД с наличием инфекционных осложнений.

Иногда при выраженной инфекции кожи пациентам с АД назначаются антибиотики системного действия, естественно, с учетом их аллергенности.

Борьба с зудом при АД

Интенсивный кожный зуд - один из главных симпто­мов АД. Атопический дерматит часто называют "зу­дом, который покрывается сыпью".

Зуд может быть постоянным в течение дня, но обыч­но он усиливается рано утром, вечером и ночью, явля­ясь основной причиной нарушения сна. Это приводит к повышенной раздражительности пациентов, способ­ствует развитию астении, в связи с чем они испытыва­ют трудности с обучением и работой.

Антигистаминные препараты в лечении АД

Во всем мире чаще всего для лечения пациентов с АД используют антигистаминные препараты. Ожи­дать эффект следует при их назначении в острой фазе заболевания, когда роль гистамина более существен­на, чем в хронической. Вместе с тем использование этих препаратов после устранения воспаления помо­гает ускорить процесс выздоровления.

Поскольку зуд у большинства пациентов усиливается в ночное время, антигистаминные препараты первого поколения часто назначают на вечер или на ночь. Одна­ко даже однократный прием седативных антигистаминных препаратов в это время влияет на работоспособ­ность, скорость реакции, способность к обучению в те­чение следующего дня, что недопустимо для большинства пациентов. Вторым недостатком препаратов этой группы является постепенное снижение терапевтической активности (тахифилаксия), которое развивается довольно быстро. Они могут вызывать слабость, усталость, сухость во рту, несколько реже - мышечную слабость, задержку мочеиспускания, запор. Иногда у пациентов, чаще у де­тей раннего возраста и пожилых, наблюдается парадок­сальный стимулирующий их побочный эффект (бессон­ница, гиперрефлексия, повышенная возбудимость, го­ловная боль, тремор).

Неседативные антигистаминные препараты дают возможность эффективно использовать их с целью устранения не только ночного, но и дневного зуда. Существенным отличием антигистаминных препаратов второго поколения, помимо значительно меньшего числа побочных реакций, является наличие у них не только избирательного блокирующего действия на Н.-гистаминовые рецепторы, но и противовоспали­тельного эффекта. В настоящее время некоторые пре­параты второго поколения (например, лоратадин) имеют показание к применению при кожных заболе­ваниях аллергического происхождения.

Какие еще ЛС используются

Циклоспорин А. Доказана эффективность при лечении тяжелых форм АД, резистентных к обычной терапии. Однако этот препарат имеет серьезные по­бочные эффекты. Терапия требует постоянного кон­троля и должна проводиться только в условиях стацио­нара квалифицированным специалистом. В широкой практике не применяется.

Кромоглициевая кислота. Является мембранотропным препаратом, тормозящим высвобождение и синтез медиа­торов аллергического воспаления тучными клетками. При приеме внутрь ее действие ограничивается местным эффек­том на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Системное действие минимально. Эффективность не была строго доказана. Назначают только в тех случаях, когда у пациента отмечается гиперчувствительность ко многим пи­щевым аллергенам, а исключение из питания всех "вино­вных" продуктов затруднительно или невозможно.

Препараты ненасыщенных жирных кислот (НЖК). Исследовался терапевтический эффект рыбье­го жира, препаратов с его содержанием; биологиче­ски активных добавок к пище, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Однако вопрос об их применении в широкой практике лечения АД остается достаточно спорным.

Иммуномодуляторы. Показаны только в тех слу­чаях, когда есть клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности (рецидивирующие, хронические инфекционные заболевания). При лече­нии пациентов с неосложненным течением АД эта те­рапия применяться не должна.

Специфическая аллерговакцинация (специфиче­ская иммунотерапия, специфическая гипосенсиби-лизация). Сейчас это единственный способ достижения специфической (к конкретному антигену) толерантности при атопических заболеваниях, но данные о его эффективности при АД противоречивы, так что применение это­го метода не рекомендуется в широкой практике.

Профилактика обострений

Поскольку АД является хроническим рецидивирую­щим заболеванием, его периодические обострения неиз­бежны, и об этом пациент должен знать. Однако необхо­димо снизить частоту обострений и уменьшить их тяжесть.

Для этого пациенту следует:

• обеспечить постоянный уход за кожей в фазе ре­миссии болезни. Именно в фазе выздоровления кожа становится суше и чувствительней к механи­ческим раздражителям и инфекции, поэтому сле­дует обязательно продолжать использование ув­лажняющих и смягчающих средств;
• максимально исключить аллергенные и неаллер­генные триггеры;
• при первых признаках обострения АД немедленно ис­пользовать соответствующее наружное противовос­палительное лечение. При возникновении обострения следует помнить - чем дольше оно протекает, тем про­должительнее будет наружное противовоспалитель­ное лечение. В связи с этим не возникает сомнения в необходимости как можно более раннего начала противовоспалительного лечения при обострении АД. Применяют наружные противовоспалительные сред­ства, если есть необходимость - антигистаминные пре­параты.

И.Я. Токарева, аллерголог-иммунолог ГКБ №29 им.Баумана, г.Москва